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Importância da qualidade da água na Terapia Nutricional
   

A partir do surgimento dos hospitais e evolução da medicina, apresentaram-se avanços em tendências terapêuticas, enquadrando nessas exigências a terapia de nutrição enteral (TNE).

A terapia de nutrição enteral, que nos últimos anos, ganha espaço devido alguns fatores como aumento de moléstias causadas por uma má nutrição e seu efeito adverso nas conseqüências clínicas (LEANDRO, 1990), desenvolvimento de técnicas adequadas de alimentação, desenvolvimento de uma ampla variedade de formulações nutricionalmente completas e com variação de sua composição em patologias diversas (SANTOS et al., 1993; LEANDRO, 1990) e alto custo da nutrição parenteral (LEANDRO, 1990). Isso permitiu que esta modalidade de suporte nutricional se tornasse seletiva para um grande número de pacientes clínicos e cirúrgicos com função digestiva aceitável, porém incapaz de receber seus requerimentos nutricionais por via oral (SERPA et al., 2002; SANTOS et al. 1993). Embora considerada eficaz, esta terapia, quando empregada em sistemas abertos, pode estar sujeita a contaminações em diversas etapas do seu processo, dentre elas o de hidratação ou reconstituição com água eventualmente contaminada.

As fontes de contaminação da nutrição enteral são amplas e variadas, abrangendo desde a falta de técnicas de higiene para o preparo até o acréscimo de componentes contaminados às mesmas (COSTA et al., 1998), dentre estes, a adição de água eventualmente contaminada utilizada como diluente no preparo de dietas enterais.

O risco da introdução de contaminantes nas fórmulas enterais através do diluente foi previamente demonstrado por Perez e Brandt (1989); Carvalho et al., (1999), onde encontraram altos níveis de bacilos gram-negativos (bactérias mesófilas e coliformes) em sistemas de água potável, as quais eram utilizadas para o preparo da nutrição enteral.

Água não-estéril pode contaminar fórmulas enterais, quando utilizadas para diluição ou reconstituição das mesmas, podendo ser veículos de Klebsiella pneumoniae, Pseudômonas aeruginosa, Alcaligenes, Escherichia coli (COSTA et al., 1998), coliformes e bactérias mesófilas, indicando deficiência nos procedimentos de limpeza e desinfecção dos sistemas de filtração (CARVALHO et al., 1999).

O direito à água de qualidade decorre de garantias constitucionais, pois a água de má qualidade pode representar um risco à saúde dos pacientes com saúde já comprometida, que se internam para serem tratados, e terminam por terem seus problemas agravados.

A água, elemento fundamental à sobrevivência de todos os seres vivos pode carrear os mais diversos microorganismos, inclusive patogênicos (MATNER et al., 1990), evidenciando que tal contaminação pode ocorrer inclusive, no próprio estabelecimento, por falta de manutenção do reservatório, pela sua localização, pela ausência de cuidados com o manuseio e higiene, assim como pelo tipo de material que é empregado na construção da cisterna ou caixa d’água (OLIVEIRA & TERRA, 2004).
Em várias cidades brasileiras, pode-se observar que hospitais, clínicas médicas e odontológicas, escolas, restaurantes, bares, lanchonetes, creches, indústrias de produtos alimentícios (nos quais a água é utilizada como matéria-prima), e residências particulares utilizam água de manancial, geralmente captada em poços rasos, in natura ou tratada inadequadamente (SILVA, 2003).

As conseqüências desta contaminação assumem maior gravidade por envolver pacientes com a saúde já comprometida e, portanto mais vulneráveis à ação dos microorganismos, determinando um amplo espectro de manifestações clínicas que vão desde a septicemia, pneumonia, diarréia e enterocolite (BUSSY; MARECHAL; NASCA, 1992; FAINTUCH, 1990; FREELAND et al. 1989; KEOHANE, 1983).

Os agentes biológicos continuam sendo os fatores mais importantes de contaminação da água. Esta contaminação pode ocorrer na fonte, durante a distribuição ou nos reservatórios. No âmbito dos conjuntos populacionais as causas mais freqüentes de contaminação dizem respeito às caixas de água abertas ou mal fechadas e, sobretudo, à carência de hábitos de higiene pessoal e ambiental (GERMANO & GERMANO, 2001). Assim, direta ou indiretamente, a água pode servir como veículo para transmissão de variados microorganismos (MACÊDO, 2001; COSTA et al., 2003), por alimentos ou bebidas preparadas com água contaminada, ou, ainda, durante atividades recreacionais (acidental), ocasionando variada gama de patologias gastrintestinais (GERMANO & GERMANO, 2001).

Segundo os dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 80% de todas as doenças que afetam os países em desenvolvimento provêm da água de má qualidade (MACÊDO, 2001). Sabe-se também que, a cada ano, 15 milhões de crianças de 0-5 anos morrem direta ou indiretamente pela falta ou deficiência dos sistemas de abastecimento de águas e esgotos. Uma série de doenças pode ser associada à água, seja em decorrência de sua contaminação por excretos humanos ou de outros animais, seja pela presença de substâncias químicas nocivas à saúde humana (SANCHEZ, 2001).

Dejetos provenientes do homem e de animais, além de solo e vegetais, representam a principal fonte de contaminação. Daí desenvolvem-se microorganismos patogênicos que podem transmitir doenças que atingem principalmente o trato gastrintestinal, embora algumas vezes outras áreas do corpo também possam ser afetadas (PELCZAR, 1997).

As doenças passíveis de serem provocadas pela ingestão de água contaminada são muitas e variadas, bem como suas manifestações e repercussões em saúde pública. Cabe lembrar que, além das crianças com idade inferior a dois anos, idosos, convalescentes e, especialmente, os imunocomprometidos, aí incluídos os portadores do vírus da imunodeficiência adquirida, são os mais suscetíveis e correm risco de vida (GERMANO & GERMANO, 2001).

A exploração inadequada das fontes conduz à contaminação das águas superficiais e subterrâneas, que se tornam, assim, um risco permanente para a saúde (CALAZANZ et al., 2004). É o que acontece com a poluição e a contaminação provocadas pelos efluentes domésticos, públicos e industriais, lançados diretamente nos cursos de água. A água, portanto, é um problema de segurança nacional e como tal merece a adoção de estratégias direcionadas para cada um de seus aspectos particulares, todos eles de relevância para o desenvolvimento social e econômico dos povos, aí compreendida a saúde pública (GERMANO & GERMANO, 2001).

A RDC no. 63, de 6 de julho de 2000 (BRASIL, 2000), estabelece que o padrão de potabilidade da água para o preparo de dieta enteral deve ser de acordo com a legislação vigente. Assim, há, atualmente, dois padrões microbiológicos distintos em função do tipo de água a ser utilizada no preparo das dietas enterais, ou seja, água envasada ou água potável. A Resolução RDC no. 12, de 02 de janeiro de 2001 (BRASIL, 2001), determina que a água envasada, para o preparo de alimentos para imunossuprimidos e imunocomprometidos e para dietas enterais, deve atender aos seguintes parâmetros microbiológicos (valores máximos): 5 X 102  (UFC ou NMP) de aeróbios mesófilos viáveis por ml; ausência de coliforme a 35 ◦C por ml e ausência de Pseudômona aeruginosa/ml. A portaria no. 518, de 25 de março de 2004 (BRASIL, 2004), especifica o padrão de potabilidade da água para consumo humano e dá outras providências, estabelecendo a ausência de Escherichia coli ou coliformes termotolerantes em 100 ml de água analisada, em toda e qualquer situação, incluindo fontes individuais como poços, minas, nascentes, dentre outros (BRASIL, 2004).

A portaria no. 518, de 25 de março de 2004, estabelece que as empresas terão que enviar informações anuais sobre a qualidade da água distribuída, em conformidade com o que já prevê o Código de Defesa do Consumidor (BRASIL, 2004).

Diante da reconhecida importância da nutrição enteral como conduta de assistência nutricional e a necessidade de se oferecer produtos com qualidade assegurada, torna-se de suma importância o controle microbiológico das águas utilizadas no preparo das dietas enterais em sistema aberto, manipuladas em hospitais, mediante políticas de saúde, a fim de que esta terapia nutricional represente, efetivamente, um benefício e não um risco, aos pacientes que se internam para serem tratados, onde muitas vezes, terminam por terem seus problemas de saúde agravados, de forma culposa, ou contraem novas, com ameaça ou perda de suas vidas.

Levando em consideração tais fatos, a Fórmula Medicinal, sempre preocupada com a saúde e o bem-estar de seus clientes, mais uma vez inovou e trouxe ao mercado um novo conceito em hidratação por via enteral. A água envasada fornecida pela Fórmula Medicinal é meticulosamente controlada. Em um primeiro momento, a água recebida no registro da farmácia (garantida em termos microbiológicos e físico-químicos pela SABESP (Companhia de Saneamento Básico do Estado de São Paulo), passa por uma rede de tubulação composta por material PVC, ou seja, isento de desprendimento de partículas de ferrugem, como ocorre em redes de tubulação composta por ferro.  A água é armazenada em caixa d’água de PVC, lacrada e limpa trimestralmente por empresa terceirizada qualificada. Em seguida chega à um filtro de carvão ativado, onde são retidas partículas sólidas em suspensão, como terra e contaminações orgânicas, como colóides causadores de turbidez e odores. Após esta etapa a água passa por outro equipamento, composto por três filtros, sendo que o primeiro retira as maiores partículas (impurezas sólidas), o segundo é uma membrana responsável pela remoção de bactérias e cistos e o terceiro é um bloco de carvão ativado que remove o cloro, cheiros e gostos. Adiante, em uma área classificada (Classe 100 -ISO 5) e qualificada, ou seja, isenta de partículas em suspensão, dentro de um fluxo laminar, a uma temperatura ambiente de 25 a 28 ◦C, a água é envasada gelada (0◦C a 2◦C) por profissionais devidamente treinados e paramentados com vestimentas estéreis. O envase é feito em frascos de plástico atóxico (polietileno), previamente higienizados com álcool a 70%, rotulados, embalados em sacos lacrados, acondicionados em bolsas térmicas lacradas e distribuídos aos clientes por meio de transporte próprio.

A água fornecida pela Fórmula Medicinal segue o mesmo rígido controle de qualidade o qual a nutrição parenteral e enteral são submetidas. Além da análise microbiológica, realizada diariamente, a cada três meses são realizados testes físico-químicos para o controle da presença de sais, metais pesados e pH da água.

Com relação à água fornecida até o registro do estabelecimento da Fórmula Medicinal, considera-se o processo convencional utilizado pela SABESP para a redução de impurezas e potabilidade. Este processo, de acordo com a SABESP, envolve várias etapas.

Em cada fase do processo existe um rígido controle para dosar a utilização de produtos químicos e acompanhar os parâmetros de qualidade.

O tratamento convencional consiste nas seguintes etapas:

  • Pré-cloração: Adição de cloro assim que a água chega à estação para facilitar a retirada de matéria orgânica e metais;
  • Pré-alcalinização: Adição de cal ou soda à água para ajustar o ph aos valores exigidos para as fases seguintes do tratamento;
  • Coagulação: Adição de sulfato de alumínio, cloreto férrico ou outro coagulante, seguido de uma agitação violenta da água para provocar a desestabilização elétrica das partículas de sujeira, facilitando sua agregação;
  • Floculação: Mistura lenta da água para provocar a formação de flocos com as partículas;
  • Decantação: Passagem da água por grandes tanques para decantar os flocos de sujeira formados na floculação;
  • Filtração: Passagem da água por tanques que contêm leito de pedras, areia e carvão antracito para reter a sujeira que restou da fase de decantação;
  • Pós-alcalinização: Correção final do ph da água para evitar problemas de corrosão ou incrustação das tubulações;
  • Desinfecção: Adição de cloro à água antes de sua saída da Estação de Tratamento para manter um teor residual, até a chegada na casa do consumidor, e garantir que a água fornecida fique isenta de bactérias e vírus;
  • Fluoretação: Adição de flúor à água para a prevenção de cáries.

Após o tratamento, a água tratada é armazenada inicialmente em reservatórios de distribuição e depois em reservatórios de bairros, espalhados em regiões estratégicas das cidades. Desses locais a água vai para as tubulações maiores (denominadas adutoras) e depois para as redes de distribuição até chegar aos domicílios.

Geralmente o armazenamento é feito em caixas d'água. A responsabilidade da Sabesp é entregar água até a entrada da residência onde estão o cavalete e o hidrômetro (o relógio que registra o consumo de água).

A partir daí, o cliente deve cuidar das instalações internas e da limpeza e conservação do reservatório.

Para conservar o processo de tratamento realizado anteriormente, a Sabesp recomenda que a caixa d'água seja limpa a cada 6 meses e sempre esteja devidamente tapada para evitar sujeira e contaminação por insetos ou animais. 

A Sabesp também executa manutenções preventivas nas instalações para evitar problemas emergenciais. Dentre estes trabalhos estão a troca de equipamentos, limpeza e desinfecção de reservatórios e conserto de vazamentos.

A Portaria 518/04 estabelece que a água produzida e distribuída para consumo humano deve ser controlada.

A legislação define, ainda, a quantidade mínima e a freqüência que as amostras de água devem ser coletadas, bem como os parâmetros e limites permitidos.

Em atendimento às exigências estabelecidas, a Sabesp analisa a qualidade da água desde a captação até os pontos de consumo.

Para assegurar confiabilidade ao seu produto e à saúde da população, a Empresa possui 15 centrais de controle sanitário espalhadas pela Região Metropolitana de São Paulo, Interior e Litoral.

Sempre que as amostras da rede de distribuição apresentar resultados fora dos padrões estabelecidos pela Portaria 518 do Ministério da Saúde, são tomadas ações corretivas para o restabelecimento do padrão de qualidade, o que inclui a realização de novas análises.

Entenda os parâmetros analisados: 

Cloro e Cloroamoniação
O cloro é um agente bactericida. É adicionado durante o tratamento com o objetivo de eliminar bactérias e outros microrganismos que podem estar presentes na água. O produto entregue ao consumidor deve conter, de acordo com a Portaria 518/04 do Ministério da Saúde, uma concentração mínima de 0,2 mg/L (miligramas por litro) de cloro residual.

Com o mesmo objetivo, algumas localidades utilizam o método de cloroamoniação no processo de desinfecção da água. De acordo com a Resolução SS nº 50 de 26/04/1995 da Secretaria de Estado da Saúde, a água destes sistemas deve conter um mínimo de 2,0 mg/l como cloro residual total

Turbidez
A turbidez é a medição da resistência da água à passagem de luz. É provocada pela presença de material fino (partículas) em suspensão (flutuando/dispersas) na água. A turbidez é um parâmetro de aspecto estético de aceitação ou rejeição do produto. De acordo com a Portaria 518/04 do Ministério da Saúde o valor máximo permissível de turbidez na água distribuída é de 5,0 NTU.

Cor
A Cor é uma medida que indica a presença na água de substâncias dissolvidas, ou finamente divididas (material em estado coloidal). Assim como a turbidez, a cor é um parâmetro de aspecto estético de aceitação ou rejeição do produto.
De acordo com a Portaria 518/04 do Ministério da Saúde o valor máximo permissível de cor na água distribuída é de 15,0 U.C.

pH
O pH é uma medida que estabelece a condição ácida ou alcalina da água. É um parâmetro de caráter operacional que deve ser acompanhado para otimizar os processos de tratamento e preservar as tubulações contra corrosões ou entupimentos. É um parâmetro que não tem risco sanitário associado diretamente à sua medida.
De acordo com a Portaria 518/04 do Ministério da Saúde a faixa recomendada de pH na água distribuída é de 6,0 a 9,5.

Coliformes
É um grupo de bactérias que normalmente vivem no intestino de animais de sangue quente, embora alguns tipos possam ser encontrados também no meio ambiente.
É uma análise utilizada como indicadora de possível contaminação microbiológica.

Flúor
O flúor é um elemento químico adicionado à água de abastecimento, durante o tratamento, devido à sua comprovada eficácia na proteção dos dentes contra a cárie.
O teor de flúor na água é definido de acordo com as condições climáticas (temperatura) de cada região, em função do consumo médio diário de água por pessoa. Para o estado de São Paulo o teor ideal de flúor é de 0,7 mg/l (miligramas por litro) podendo variar entre 0,6 a 0,8 mg/l.

A ausência temporária ou variações de flúor na água de abastecimento não tornam a água imprópria para consumo.

Diante da reconhecida importância da nutrição enteral como conduta de assistência nutricional e da necessidade de se oferecer produtos com qualidade assegurada, torna-se de suma importância o controle microbiológico das águas utilizadas no preparo das dietas enterais em sistema aberto e em hidratação enteral. Desta forma, políticas de saúde devem ser implementadas, a fim de que a terapia nutricional represente, efetivamente, um benefício e não um risco à integridade física dos pacientes.

Dra Vanessa Lilian Barbosa
Nutricionista técnica-responsável – CRN3 19374
Fórmula Medicinal Suporte Nutricional e Manipulação Ltda
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